Tudo o que você precisa saber sobre as operadoras de saúde e, assim, não ter nenhuma surpresa desagradável durante o pré-natal e o parto
Maternidades sem vagas e contratos cancelados durante o pré-natal são alguns dos aborrecimentos comuns enfrentados pelas futuras mães que decidem investir em um convênio médico ou até entre aquelas que já o têm há muito tempo. Infelizmente, o sistema de saúde privado é um dos campeões de queixas há pelo menos dez anos. E as reclamações se referem de médicos conveniados, tentando cobrar uma taxa para acompanhar todo o trabalho de parto, até gestantes que descobriram que seus planos não contemplavam parto normal em determinados estabelecimentos.
Para não ser surpreendido por ciladas, é preciso conhecer seus direitos. Respondemos às dúvidas frequentes sobre planos de saúde para você integrar o time dos 48 milhões de beneficiários no Brasil sem tanta dor de cabeça.
O que a gestante deve observar ao contratar um plano?
Primeiro, a cobertura. As mais comuns são: ambulatorial, que garante apenas consultas, tratamentos e exames; hospitalar, que assegura internação; e hospitalar com obstetrícia, que prevê o parto. Para quem pretende engravidar, o ideal seria um plano ambulatorial associado ao hospitalar com obstetrícia. Se você já tem um plano de saúde, veja se pode migrar para essa opção, que também possibilita a inscrição do recém-nascido como dependente até 30 dias depois do nascimento.
Outro quesito importante é a carência, ou seja, quanto tempo a partir da data de assinatura do plano é necessário esperar para usufruir dele (isso vale, também, caso a gestante opte por entrar de dependente no plano do companheiro). Por fim, é preciso verificar a rede referenciada, uma lista de médicos, laboratórios e hospitais cadastrados. Observe, principalmente, se há hospitais perto da sua casa e se os profissionais são idôneos. Caso o obstetra com quem a mulher pretende fazer o parto não seja credenciado, existe a possibilidade de reembolso, com valores que dependem dos termos do contrato. Aí, faça as contas para ver se vale a pena optar por um plano mais caro, que assegure um ressarcimento maior.
Por último, vale checar o tipo de serviço: individual ou familiar; coletivo por adesão; ou coletivo empresarial. Os dois últimos são contratados por pessoas jurídicas e oferecidos a um grupo de pessoas (associação, sindicato ou empresa), sendo que, no coletivo por adesão, a inscrição é opcional.
As seguradoras costumam reduzi-lo para tornar os planos mais atraentes. As regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula o setor privado de saúde, determinam que a carência máxima para emergências é de 24 horas a partir da adesão. No caso de consultas e exames, dura até 180 dias, mas, na prática, a maioria das operadoras estipula entre 30 e 90 dias. Como é necessário fazer um ultrassom logo no primeiro trimestre de gravidez, fique atenta a esse detalhe.
Já a carência para o parto é de dez meses, com exceção do prematuro, considerado emergencial. Leve isso em conta ao planejar a gestação. Caso a cegonha chegue de surpresa, a mulher deve providenciar um convênio imediatamente e tentar uma redução de carência. Mas, por lei, a operadora não é obrigada a ceder. Quem aderir a planos empresariais e coletivos com mais de 30 inscritos não precisa cumprir o período sem cobertura.
Os planos obstétricos cobrem todos os exames da gravidez?
A ANS estabelece uma lista mínima de procedimentos, que varia de acordo com o tipo de cobertura do convênio. Só os planos ambulatoriais preveem exames, por exemplo. E a agência é responsável por especificar quais métodos diagnósticos devem ser cobertos por esse tipo de contrato. Não existe um limite na quantidade de exames. A operadora, porém, pode exigir uma justificativa do médico, caso ele solicite mais de um ultrassom por mês, por exemplo. Quase todos os tipos de teste ultrassonográfico estão previstos nos planos ambulatoriais, inclusive os mais complexos, como o morfológico. No site da ANS, há uma área voltada para o consumidor em que o beneficiário consegue checar se o padrão de plano de saúde a que ele pretende aderir cobre o procedimento que precisa.
O que nenhum plano normalmente cobre?
De modo geral, não são exigências da ANS os transplantes (exceto de córnea e rim), procedimentos estéticos, fornecimento de medicamentos importados ou para tratamento domiciliar, inseminação artificial, sexagem fetal, além de tratamentos não reconhecidos pelas instituições médicas ou Ministério da Saúde. O serviço da doula também não está incluído e, portanto, não conta com reembolso. Entretanto, para o Idec, por se tratar de uma assistência que favorece o parto natural – incentivado pela Organização Mundial de Saúde –, a grávida teria respaldo judicial para batalhar por esse direito.
O plano de saúde cobre o acompanhante da grávida no hospital?
Sim. A presença de um acompanhante indicado pela mulher é direito garantido aos beneficiários de planos hospitalares com obstetrícia. A pessoa eleita é autorizada a ficar ao lado da grávida durante o trabalho de parto, o procedimento propriamente dito e no período subsequente, até dez dias depois do nascimento. As despesas com alimentação e paramentação (roupa usada no centro cirúrgico ou na UTI) são de cobertura obrigatória e não podem ser cobrados. Infelizmente, um estudo realizado pela USP com 23 pais de diferentes regiões do país revelou que esse direito é frequentemente desrespeitado. Todos os participantes relataram que sofreram restrições antes, durante ou depois do parto da parceira.
E se for preciso trocar de convênio durante a gravidez?
No caso de planos de saúde individual ou familiar, a chamada portabilidade de carência assegura a possibilidade de fazer a transferência sem precisar esperar para utilizar o serviço. Mas a troca só pode ser feita para um plano equivalente e no mês de renovação de contrato. Outra exigência é que o beneficiário esteja há, pelo menos, dois anos com o mesmo convênio.
Para os esquemas coletivos, vale o que estiver explícito no contrato. Na maioria dos acordos que envolvem menos de 30 participantes, no entanto, se houver a troca ou mesmo o cancelamento por parte da operadora, a carência para consultas, exames e parto volta a vigorar. O ideal é conversar com os representantes do departamento de recursos humanos da empresa em que você trabalha, pois são eles os responsáveis pela negociação e por garantir o benefício ao funcionário. Como último recurso, os órgãos de defesa do consumidor recomendam que a gestante entre com uma ação judicial contra o convênio ou os empregadores.
O que fazer se o plano demorar muito para agendar um exame?
As operadoras têm de disponibilizar o serviço ou profissional de saúde dentro de um prazo máximo determinado pela ANS, que varia conforme o tipo de solicitação. Para consultas com obstetras e pediatras, o limite é de sete dias. Já os serviços de diagnóstico por laboratórios de análises clínicas (exames de sangue, por exemplo) devem ser realizados em até três dias. Os demais serviços de diagnóstico, como o ultrassom, podem demorar até dez dias. Para procedimentos de alta complexidade (PAC), como ressonância magnética, o prazo é de 21 dias. Se o laboratório ou médico de sua preferência não tiver disponibilidade nesse período, a operadora é obrigada a oferecer uma alternativa. Caso contrário, você pode pagar pela consulta ou pelo exame e exigir o reembolso total.
O que fazer se não houver vaga na maternidade escolhida quando entrar em trabalho de parto?
A operadora terá de oferecer outra unidade com os mesmos padrões. Se não houver leito vago em nenhum hospital da rede, você terá o direito de optar por outra instituição e será ressarcido.
A maternidade pode se recusar a fazer um parto não agendado?
Caso esteja explícito no contrato do plano o atendimento para “emergência/urgência”, a instituição será obrigada a atender a gestante em trabalho de parto a qualquer momento. O problema é que existe uma brecha na lei que permite que seja oferecida somente a opção “internação”. Aí o hospital pode se negar a realizar o procedimento. Essa estratégia é considerada abusiva pelos órgãos de defesa do consumidor. Por isso, há a alternativa de recorrer à Justiça. Por garantia, certifique-se de que a maternidade onde você quer ter o bebê cobre parto sem agendamento, no caso específico do seu convênio.
O obstetra quer cobrar uma taxa para fazer o parto. E agora?
A chamada taxa de disponibilidade obstétrica é considerada ilegal pela ANS, porque o profissional não pode cobrar pelo parto duas vezes (do plano de saúde e também da gestante). Mas o Conselho Federal de Medicina (CFM) entende que o obstetra tem o direito de fazer um acordo com a grávida, combinando honorários para ficar à disposição dela por todo o tempo necessário para que o parto ocorra, desde que não receba nada da operadora. O CFM exige que a gestante seja avisada sobre a cobrança logo nas primeiras consultas. O assunto é polêmico e há registros de reclamações feitas à ANS, mas ainda não há jurisprudência. Caso você se sinta lesada, acione as associações de direito do consumidor, como Procon e Idec. Lembre-se de que o convênio é obrigado a oferecer uma equipe médica para a gestante no dia do parto. No entanto, os contratos não estipulam o direito de escolha desses profissionais. Em outras palavras, o médico que acompanhou a grávida no pré-natal pode não ser o mesmo que conduzirá o parto, salvo se ele estiver de plantão na maternidade.
Se o bebê ficar internado depois do nascimento, a operadora de saúde vai arcar com os custos?
Se um dos pais possui um plano hospitalar com obstetrícia, eles têm até 30 dias depois do nascimento para inscrever o bebê sem qualquer carência por parte do plano. Portanto, uma vez que a criança estiver matriculada, a empresa terá a obrigação de pagar por exames e internação (com direito a um acompanhante), de acordo com o que estiver previsto no contrato. Nos primeiros dias, enquanto a situação do novo membro da família não estiver regularizada, basta levar a carteira do convênio da mãe (ou a do pai, caso o plano obstétrico seja apenas dele) e a certidão de nascimento da criança para ela ser atendida normalmente.
E se eu optar por realizar pré-natal e parto no SUS?
Ao suspeitar da gravidez, a mulher pode procurar uma Unidade Básica de Saúde (UBS) para fazer um teste. Se o resultado for positivo, ela tem direito de começar o pré-natal. O Sistema Único de Saúde (SUS) prevê a realização de, no mínimo, seis consultas durante a gestação e uma no pós-parto. Entre os 23 exames oferecidos pela Rede Cegonha (programa que atende as gestantes de todo o país) estão os de urina e de sangue, com testes que detectam anemia, diabetes, HIV e hepatite B. Medicamentos e vacinas são oferecidos gratuitamente, bem como um exame de ultrassom.
O parto é considerado emergência, portanto nenhum estabelecimento público pode se recusar a atender uma gestante. Terapias para aliviar a dor durante o trabalho de parto são garantidas pelo SUS, assim como ter um acompanhante sem pagar por isso.
Fonte: Revista Cescer
